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發布者:本站編輯 發布時間:2019-06-27 瀏覽次數:1393 次

 

一.基本要求

1.獨立性:畢業論文必須經護生本人努力、指導老師指導下獨立完成,不得弄虛作假,抄襲或下載他人成果。

2.專業性:畢業論文的選題必須在護理學專業范圍之內,并具有護理專業特點。

3.鮮明性:論文應主題鮮明,論題、論點、論據一致,中心突出,論據充分,結論正確;結構緊湊,層次分明,格式規范,文字流暢,切忌錯別字。

4.標準化:論文中使用的度量單位一律采用國際標準單位。

5.三線表:論文中圖表具有代表性,對所使用的圖表要給予解釋,統一標注編號和圖題,放置在論文的適當位置中,圖表要清晰、簡潔、比例適當。

6.篇幅字數:篇幅在4000字左右(不含圖表、參考文獻等),不少于3500字。

7.字形大小:題目為小二號宋體,標題為四號宋體加粗,正文用宋體小4號字,1.5倍行間距,A4紙打印,頁邊距:上、下各2.54cm,左、右各3.17cm,左側裝訂,一式三份。護生同時應將畢業論文制作成Word電子文檔(含初稿和正稿)上交學院。

8.完整性:論文形式應完整,按照以下順序裝訂畢業論文。

  1. 論文封面(首頁)
  2. 論文選題(論文題目)、中文摘要(目的,方法,結果,結論)、關鍵詞。
  3. 論文正文(前言,方法,結果,討論,結論)
  4. 參考文獻

 

二.內容規范

 

  • 中文摘要

語言精練、明確。包括4個主要內容,研究類文章的摘要包括研究目的,方法,結果結論,約200個漢字左右,能夠反應文章的主要內容;綜述類文章只要介紹文章的主要內容即可。

“摘要”二字下空一行打印摘要內容(四號宋體)。每段開頭空二格,標點符號占一格。4個基本內容:目的:方法:結果:結論. 見附件樣本2.

 

  • 選題:

題目要簡潔、明確、有概括性,字數不超過20個。自考本科生論文的選題在創新性上不做過度的要求,文題范圍要適中,不要太廣泛。如有很多考生的題目是XXX疾病的護理,這樣的題目就太大,沒有針對性,因為我們都知道一個疾病的護理包括很多方面,如急性發作期,穩定期,并發癥等的護理,這樣的題目沒有針對性,不容易出現創新點。考生在選題時可以先抓住一個小的問題進行擴充到一個可以成文有一定創新性的范圍。確定題目的同時要進行文獻查閱,如果是已經發展完善的護理類別,考生就沒必要在該方面浪費精力,應該及時改變方向。

 

根據護理專業特點, 內容和性質, 分為臨床護理研究, 社區護理研究, 護理教育研究以及護理管理研究. 選題指導見附件樣本3.

 

  • 關鍵詞

從論文標題中或正文中選出35個最能表達主要內容的詞作為關鍵詞,附在摘要之后,不超過5個,能夠代表文中的高頻詞。摘要內容后下空一行打印“關鍵詞”三字(四號黑體),其后為關鍵詞(四號宋體)。關鍵詞數量為4~6個,每一關鍵詞之間用逗號分開,最后一個關鍵詞后不打標點符號。

 

  • 論文主體部分:正文

采用小四號或五號宋體. 表格:表的編排一般是內容和測試項目由左至右橫讀,數據依序豎讀,應有自明性。表應有編號,由“表”和從1開始的阿拉伯數字組成,例如“表1”、“表2”等。表的編號應一直連續到附錄之前,并與章、條和圖的編號無關。只有一個表時,仍應標為“表1”。表宜有表題,表題即表的名稱,置于表的編號之后。表的編號和表題應置表上方的居中位置。如某個表需要轉頁接排,在隨后的各頁上應重復表的編號。編號后跟表題(可省略)和“(續)”,如所示:表1(續),續表均應重復表頭和關于單位的陳述。

 

1.前言(引言)

是論文的開頭部分,主要說明論文寫作目的、現實意義、對所研究問題的認識,并提出本研究的重要價值和意義。前言應簡明扼要,篇幅不宜過長。

 

2.研究類型和研究方法

介紹立題的依據,提出問題,本研究的目的和重要性,包括文獻回顧的內容。

正文的篇幅在4000字左右(不含表格、程序、參考文獻等),不少于3500字。論文形式分為三種不同的文體,研究型論文、綜述和經驗介紹型論文,每一種論文均有不同的要求。

 

第一. 研究型論文

研究設計應包括如下的內容:

  1. 研究對象和地點:有清楚的納入和排除標準,符合研究目的
  2. 抽樣方法:科學合理,具有一定的代表性
  3. 研究工具:具有較好的信、效度,符合研究目的
  4. 觀察指標:客觀性,特異性,靈敏性,穩定性
  5. 資料收集方法:準確,真實,完整
  6. 分析方法:科學準確,如計量資料的統計描述、計數資料的統計描述、多個樣本均數比較的方差分析、總體均數的估計和假設檢驗、X2檢驗等。
  7. 倫理學考量:保密、隱私、自主、無傷害、尊重原則
  8. 結果:

a) 表和圖凡用文字能表達清楚的內容,盡量不用圖和表。如果用,則文中不需重復其數據,但需摘述其主要內容。

b) 附表為“三”線表,需注明表號、標題。說明應簡單扼要,與正文內容相符。

c) 結果的真實性和科學性應特別注意,不論陽性還是陰性的結果,都應客觀報告出來。

  1. 討論:撰寫的內容應與結果密切相關,分析能夠結合理論,文獻閱讀充分,文筆流暢。

 

第二.綜述型論文

主體內容:綜合文獻內容,歸納總結,有自己的想法,分層次進行敘述.對全文內容進行總結,指出研究的前景。

 

第三.經驗介紹型論文

經驗介紹:對自己的經驗介紹詳細,層次清楚

效果評價:有敏感的評價指標,結果使人信服,此部分不可缺少。

討論:撰寫的內容應與文章經驗密切相關,分析能夠結合理論,文獻閱讀充分,文筆流暢。

 

  • 參考文獻:

參考文獻應另起一頁,所列文件均空兩個字起排,回行時頂格排,每個文件之后不加標點符號。⑴ 按論文中參考文獻出現的先后順序用阿拉伯數字連續編號,將序號置于方括號內,并視具體情況將序號作為上角標,或作為論文的組成部分。如:“……李××[1]對此作了研究,數學模型見文獻[2]。”⑵ 參考文獻中每條項目應齊全。文獻中的作者不超過三位時全部列出;超過三位時一般只列前三位,后面加“等”字或“et al.”;作者姓名之間用逗號分開;中外人名一律采用姓在前,名在后的著錄法。

 

格式:【雜志】作者.文題.刊名,年份,卷(期):起頁 迄頁

【書籍】主編者.書名.版次..出版地:出版者,年份.

時間:近5-10年 數目:不少于10個。

 

參考文獻中著錄格式示例

① 期刊格式

作者,論文題名,刊物名,出版年份,卷號(期號):論文在刊物中的起止頁碼

中文舉例

李斯儉 (2006) 中風康復進展 繼續醫學教育: 20(29):45-47.

蔡春風 李斯儉 (2006) 病人滿意感研究述評 中國護理管理 6(10):14-16.

, , (2006)  老年人群心理癥狀與意外傷害的關系 :10-12.

李斯儉 張青 (2007) 參觀美國俄亥俄州克里福蘭的凱斯西儲大學波爾護理學院模擬實驗室教學和啟示 護理研究23:30-31.

李斯儉 (2006) HIV/AIDS 家庭護理項目護士骨干培訓班學習效果評價與分析. 公共衛生與預防醫學 19(5): 99-101.

英文舉例

Li S.J., Peng, M.C. & Wong, T.  (2006)  Use of a Multiple-case Study Design to Examine Well Being among Families Living with People with Stroke in China Asian Journal of Nursing 9(2):92-101.

 

② 科技書籍和專著格式

作者,書名,版本(第1版不標注),出版地,出版者,出版年,起止頁碼

舉例:

Marcia, P. 李斯儉 (2006) 護理教育改革與實踐 武漢大學出版社.:40-50.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

封面示例:

 

湖北省高等教育自學考試畢業論文

2號小宋體)

 

   產后出血的護理1號楷體)

 

 

主考學校: 武漢大學(3號宋體)      

專    業: 護理學                    

指導教師:——————————————

考生姓名:——————————————

準考證號:——————————————

工作單位:——————————————

聯系電話:——————————————

郵箱地址                                      

 

 

 

2011年 3 月  26日(小2號黑體)

 

 

附件樣本2: 中文摘要示例:

 

70靜脈留置針患者臨床應用與并發癥的護理對策

東方紅   湖北省XXX醫院,湖北武漢,430015

 [摘要目的  總結近年來靜脈留置針在臨床應用的護理經驗及有關并發癥的預防和護理對策。 方法  對雅博體育app 2006.12---2007.6期間的70例患者應用留置針,并對此進行密切的臨床觀察與護理。 結果 六個方面主要并發癥: 1) 靜脈炎, 2) 皮下血腫 3) 留置針堵塞, 4) 液體滲漏,5) 局部皮膚過敏,和 6) 靜脈血栓形成等。 結論 靜脈留置針在臨床使用過程中引發的并發癥可能是多個方面的但作好留置針在留置期間做好并發癥的觀察和護理十分重要。應用留置針既可以提高護理質量,又可以提高患者的滿意度,值得臨床推廣應用。

關鍵詞靜脈留置針   操作方法  并發癥   護理對策

(黑體小4)         (宋體小4)

 

……

……

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件樣本3 : 臨床疾病護理論文示例:

 

15例先天性矯正大動脈轉位患者行解剖矯治術后的護理

 

【摘要】 總結15例先天性矯正大動脈轉住解剖矯治術后的護理經驗。術后持續監測心率、心律、動脈壓、左房壓、中心靜脈壓、尿量、引流液。加強心功能維護和監護,合理有效地使用血管活性藥物、利尿劑、強心荊,增加心肌收縮力,降低心臟后負荷。延長機械通氣使用時間,合理調整參數,加強胸腔引流管的管理。加強心律失常、低心排出綜合征、腔靜脈和肺靜脈阻塞、出血、胸腔積液的防治。12例痊愈出院,死亡3例。術后隨訪9個月至4年,患者活動正常,心功能恢復良好。

【關鍵詞】心臟缺損,先天性; 手術后醫護

【Key words】Heart Defects,Congenital; Postoperative Care

先天性矯正大動脈轉位(congenital corrected transposition of the great arteries,ccTGA)為心房與心室、心室與大動脈連接均不一致的心臟病,經常合并室間隔缺損和肺動脈狹窄等多種畸形。解剖矯治手術是心房內調轉術和大動脈調轉術,或心房內調轉術和Rastelli術相結合的手術方法[1] 。該手術方法,使心內畸形從過去的生理矯正達到了解剖上的矯正。此類患者較少,其發病率在先天性心臟病中<1%【2】 ,且解剖矯治手術方法復雜,國外最大一組報道為54例 ,國內報道則較少[3]。雅博體育app 心研所外科2002年4月至2007年10月共實施15例ccTGA解剖矯治術,經精心治療和護理,取得良好效果,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組15例,男11例,女4例,年齡6個月至16歲,平均(9.14±5.25)歲,體重7.2~72kg,平均(31.04~19.46)kg。手術證實為ccTGA(合并室間隔缺損或室間隔缺損和肺動脈狹窄)。15例均在體外循環下行解剖矯治術,其中13例實施改良Senning+Rastelli術,1例行Mustard+RasteUi+雙向Glenn術,1例行Sen—ning+大動脈調轉術。術中轉流時間196—744min, 平均(316.09~159.47)min, 主動脈阻斷時間120~307min,平均(187.09~48.12)min。術終常規安置心外膜起搏導線備用。術后15例中,12例恢復良好,3例死亡,﹙1例Senning+大動脈調轉術患兒存活2d,2例Senning+Rastelli術患兒于術中和術后1d死亡)。死亡原因是低心排出綜合征和左心功能衰竭。12例術后機械通氣時間18.25—325.53h,平均 (66.53~70.76)h。術后監護1~29d,平均(6.20~4.20)d,存活者術后住院l1—35d,平均(19.38~7.07)d。術后隨訪9個月至4年,患兒活動正常,心功能恢復良好。

2 手術方法簡介

手術在深低溫22℃體外循環下進行。心房內調轉有兩種方法,即PSenning手術和Mustard手術。Senning手術是利用右心房壁和房間隔組織制成心房內隧道,目的是將腔靜脈血流經該隧道引入解剖右心室,而肺靜脈血則回流入解剖左心室。Mustard手術是利用心包經特殊裁剪制成心房內隧道,使腔靜脈血進入解剖右心室,肺靜脈血同樣回流到解剖左心室。本組第一例采用Mustard方法,以后14例均采用Senning方法,由于右旋心患兒右心房游離壁小,14例Senning手術均采用改良方法,即用心包片加寬右心房壁。心室內修復:本組1例無肺動脈狹窄,用補片修補室缺,主動脈和肺動脈互相調轉和冠狀動脈移植(即Switch術)。14例有肺動脈狹窄者均經右心室切口通過室間隔缺損建立解剖左心室到主動脈的心內隧道,然后在解剖右室與肺動脈之間用同種帶瓣主動脈管道連接(即Rastelli術)。

3 術后監護

3.1 心律失常的監護

矯正大動脈轉位的心內傳導異常,心房內調轉和心室內修復極易損傷傳導系統,產生心律失常。術終常規放置心臟臨時起搏導線。術后嚴密監測心率、心律變化,保持心率100—130次/min。及時發現各種心律失常,給予妥善處理。Switch術后密切觀察冠狀動脈移植后是否心肌供血不足,每日做12導聯心電圖1次。放置起搏導線者嚴密觀察起搏效果,防止導線松脫,有嚴重心律失常者應延長導線保留時間,待病情穩定后再拔除導線。積極糾正血容量不足、低鉀、發熱、躁動、缺氧等。本組心律失常多發生在術后早期,當日發生交界性心律或伴室性早搏二聯律6例;交界性心律伴Ⅲ度房室傳導阻滯伴陣發性室速1例;室上性心動過速1例;早期均有不同程度的心率加快,心率130—150次/min。對心率<70次/min或房室傳導阻滯者, 予持續泵入異丙腎上腺素0.01—0.06μg/(kg·min),同時應用心臟臨時起搏器。1例患兒術后Ⅲ度房室傳導阻滯好轉,出監護室后突發阿氏綜合征,立即就地給予心前區叩擊,靜脈注射異丙腎上腺素0.2mg,立即啟用心臟臨時起搏器,心率恢復后持續泵人異丙腎上腺素維持,心率穩定先停起搏后停異丙腎上腺素。對頻發室性早搏者,靜脈推注利多卡因lmg/kg體重,室早不消失者,靜脈持續泵人利多卡因。1例術后心率達230次/min, 即給予電復律后轉為竇性心律。對心率快者給予支持心功能藥物、及時補充血容量、補鉀、鎮靜、降溫等處理后,心率逐漸恢復正常。經上述積極處理心律均恢復正常。

3.2 心功能的維護和監護

矯正大動脈轉位術前左室承擔壓力較小的肺循環的泵血功能,解剖矯治術后解剖左心室功能要能承受調轉后的體循環壓力【4】 。術后注意監測左室功能是否逐漸回升,使左心室逐步適應體循環負荷。加強心功能維護和監護,嚴密監測動

脈壓(ABP)、左房壓(LAP)、中心靜脈壓(CVP)、脈搏氧分壓(SpO2)、心率和尿量等。控制好血壓,保持ABP在70-100/40-60mmHg,L 在6-12mmHg,CVP在5-10cmH2O,尿量>lml/(kg·h)。嚴密觀察有無低血壓、心率快、少尿、CVP增高等低心排表現。全部患兒阻斷主動脈時間均較長,心臟功能均有不同程度降低,術后均應用正性肌力藥增加心肌收縮力,多巴胺3-8wg/(kg·min),魯南力康0.5-2μg/(kg·min)及洋地黃類藥物等。同時降低外周血管阻力,降低心臟后負荷,在血容量充足的情況下應用硝普鈉0.5~5μg/(kg·min)。注意血管活性藥物的觀察和效果,使用時分別泵人,以免病情變化時防礙調整,心功能差者延長血管活性藥物使用時間,同時適當給予洋地黃和利尿劑。本組1例Senning十Rastelli術后患兒發生嚴重低心排出綜合征、急性腎衰,給予IABP輔助、腹膜透析無效,因室性心律失常死亡,僅存活1d。另1例Senning+Switch術后患兒,測左室一主動脈壓差20mmHg,術后第2日因左心功能衰竭死亡。

3.3 腔靜脈和肺靜脈阻塞的觀察及預防

Mustard和Senning手術,易產生腔靜脈和肺靜脈通路狹窄和梗阻【5】 ,Senning手術優~Mustard手術【6】 。術后密切觀察患兒顏面部、頸部、胸上部、上肢有無腫脹、發紺、靜脈壓高等上腔靜脈回流障礙或(和)肺瘀血表現,持續監測CVP變化,定期攝X線片,觀察肺部情況和痰的性狀及量。本組術后未發現肺靜脈和腔靜脈梗阻。大部分患者CVP正常,僅1例行Mustard+Rastelli術的患兒,術中測上腔靜脈壓22~25mmHg,下腔靜脈壓12~14mmHg,故加行雙向Glenn術,術中再次測上腔靜脈壓16mmHg。患兒術后早期CVP偏高,為16~18mmHg,且有輕微的顏面及頸部腫脹,考慮可能與上腔靜脈壓升高、靜脈回流不暢有關。即采用“V”型體位,上半身抬高45。,下半身抬高3O。,以促進腔靜脈回流。24h后CVP降至13~14mmHg,腫脹逐漸消退,胸腔滲液逐漸減少,但患兒心功能恢復較慢,應用血管活性藥物、強心利尿用藥時間較長,機械通氣時間15d,加強呼吸道管理及胸腔引流管的管理,患兒順利康復。

3.4 預防肺部并發癥

對術前肺發育較差、肺血管阻力高、心功能差者,術后需適當延長機械通氣時間。12例術后機械通氣時間18.25—325.53 h,平均(66.53~70.76)h。合理準確調整呼吸機參數,通過呼吸機調節,保持輕度過度通氣,PaCO 30~35mmHg,使肺血管輕度擴張,肺血管阻力下降。為防止腔靜脈回流受阻,可慎用呼氣末正壓呼吸(PEEP)。測量并記錄鼻尖或門齒至氣管插管末端距離,牢固固定氣管插管,確保導管位置正常。加強呼吸道管理,加強呼吸道濕化,及時吸痰,防止痰液阻塞氣道。每小時聽診雙肺呼吸音1次,及早發現病情變化。本組患兒發生右上肺肺不張1例,均在聽診時發現呼吸音異常,報告醫生,予及時處理后好轉。

3.5 引流管的護理

該手術復雜,心臟吻合口多;Rastelli術應用同種帶瓣主動脈建立右室到肺動脈的心外管道,出血可能相應較多;心功能不全引起的胸腔積液引流液為滲出液。術后保持引流管通暢,給予持續低負壓吸引,加強擠管,對出血多的患兒根據血球壓積情況補充全血或血漿,同時防止心包填塞的發生。本組7例術后3~5d拔除引流管;另5例中,有3例1周后拔除引流管; 兩例引流時間長,其中1例早期血性液體每日 200~700ml,10d后轉為粉紅色滲出液,100-200ml/d, 另1例術后13d觀察呼吸快,X線片提示胸腔積液,重新做胸腔閉式引流,引流量每日100ml左右,2例因心功能差分別于術后21d和26d拔除引流管。由于加強了引流管的管理,無1例心包填塞和開胸止血。對帶管時間長的患兒,及時補充血漿和白蛋白,加強營養供給,預防感染。因心外使用同種異體帶瓣主動脈或肺動脈,應防止血栓形成,3個月內應用抗凝藥物治療,術后胸腔引流管未拔除前,給予靜脈注射肝素,拔管后給予口服華法林,定期測定凝血酶元時間,注意防止出血和栓塞。

4 小結

矯正大動脈轉位行解剖矯治術是國際上近20年來新開展的手術,長期效果滿意。本組12例近期效果滿意,遠期效果有待進一步隨訪觀察。術后早期維護良好的心肺功能,合理應用血管活性藥物,合理使用機械通氣,加強對心律失常、低心排出綜合征、腔靜脈和肺靜脈阻塞、出血、胸腔積液的防治,可大大提高術后治療效果,提高手術成功率。

 

參考文獻

[1] 汪曾煒,劉維永,張寶仁,等.心臟外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2003:1034 1072.

[2] 徐志偉,蘇肇伉,丁文祥,等.雙調轉術Double—Switch手術的臨床應用[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(3):134—135.

[3] LaIlgley SM,Widow DS,Stmper,et a1.Midterm results ofter reBtoration of morphologically left ventricle to systemic circalation in patient swith Congenitally corrected transposition of the great arteies[J].J~orocCardiovasc Surg,2003,125:1229-1241.

[4] 吳清玉,王小啟,郭巖,等.Double Switch術治療先天性矯正性大動脈轉位2例[J].中華外科雜志,2003,41(8):604.606

[5] 賀東,吳清玉,許建屏,等.Rastelli手術治療完全大動脈轉位合并室間隔缺損及脈動脈瓣下狹窄[J].中日友好醫院學報,2002,16(4):215.217.

[6] 朱洪玉,汪曾煒,方敏華,等.雙調轉術治療矯正型大動脈轉位合并心內畸形[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(5):260.262.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件樣本4: 個案護理論文示例:

 

 

1例原發性甲狀旁腺功能亢進致高鈣危象合并急性胰腺炎的護理

 

【摘要】 報告了1例原發性甲狀旁腺功能亢進患者不適當補充維生素D和鈣劑導致高鈣危象,又繼發急性胰腺炎,行甲狀旁腺腺瘤切除術后的監測及護理。其措施主要包括:圍手術期動態監測血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、血清及尿淀粉酶變化,加強營養和心理支持,手術后及時發現處理低鈣的發生,防止切口出血等并發癥。由于監測嚴密,選擇手術時機及護理得當,患者痊愈出院。

【關鍵詞】 高鈣危象; 胰腺炎,急性壞死性; 護理

【Key words】Hypercalcemic Crisis; Pancreatitis Acute Necrotizing; Nursing Care

高鈣危象(hypercalcemic crisis)是指任何原因導致血總鈣濃度≥3.75mmol/L,進而引起脫水,胃腸道及精神神經系統癥狀,心律紊亂等一系列臨床征象,屬于臨床少見和嚴重的急癥之一[1]。本例由于原發性甲狀旁腺功能亢進(primaryhyperparathyroidism,PHPT)出現病理性骨折而誤診,給予碳酸鈣及活性維生素D,,導致高鈣危象。患者入院后不久又合并急性胰腺炎(aute pancreatitis,AP),病情復雜危重。手術切除甲狀旁腺腺瘤是降鈣治療的首選方法,手術時機的選擇尤為關鍵,經過嚴密監護,選擇恰當手術時機,精心護理防止術后并發癥的發生,最終成功救治。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男,3O歲,入院前2月,騎車摔倒后發生骨折,在當地醫院就診,給予碳酸鈣及活性維生素D 治療。入院時惡心,精神差,血鈣3.93mmol/L(正常參考值2.25—2.74mmol/L),血磷0.17mmol/L (正常參考值O.96—1.62mmol/L), 甲狀旁腺素(PTH)2465pg/ml(正常參考值15-65pg/m1),頸部CT示“左側下部甲狀旁腺腺瘤并囊變”,診斷為:原發性甲狀旁腺機能亢進癥,高鈣危象。給予大量補液利尿降鈣治療。人院后8h,患者突感中上腹部持續性劇痛,向背部放射,惡心、嘔吐,強迫仰臥位,血淀粉酶1635U/L(正常參考值28—120U/L),尿淀粉酶2372U/L(正常參考值<IO00U/L),診斷為急性胰腺炎。入院后禁飲食,給予胃腸減壓。于入院后第4天,當血鈣降至2.89mmo1/L,血淀粉酶降至236U幾時,在全麻下行左甲狀旁腺腺瘤切除術。術中切除甲狀旁腺腺瘤后10rain測PTH降至144pg/rnl,術后12h,血PTH 39.72pg/ml,血鈣2.50mmol/L。術后2d,患者出現全身緊繃,手足搐搦,血鈣1.67nunol/L,給予葡萄糖酸鈣及硫酸鎂靜滴2h好轉,后口服骨化三醇治療。術后經過lOd治療,患者好轉出院,無聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難及手足抽搐,切口愈合良好。

2 護理

2.1 高鈣危象的護理

入院時,患者血鈣3.93mmol/L。由于高血鈣可引起心電圖ST段、QT間期異常,可直接抑制心肌,發生猝死,易發生呼吸衰竭、腎衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)等并發癥,亦可出現意識改變。故設專人嚴密監測患者的生命體征,以及心電圖變化。每8—12h靜脈采血檢測血電解質、血PTH、血肌酐和尿素氮的變化,及時做好記錄。人院后立即開放兩條靜脈通路,遵醫囑大量補液水化(每13補液量4000—5000m1),同時聯合胃腸道途徑補液(每小時補液100m1)治療,并給予速尿20mg、西咪替丁200mg和鮭魚降鈣素(密蓋西)50U每6h 1次,保持尿量在100ml/h以上。后因為急性胰腺炎禁飲食,只能靜脈給予5%葡萄糖和生理鹽水補液,根據患者的血壓、心率、尿量、四肢末梢情況,判定心功能狀況,使用輸液泵調整輸液速度,控制在200ml/h。該患者未出現心衰和肺水腫。治療3d后,血鈣降至2.89mmol/L。由于有效的降低血鈣治療,患者在手術前未發生心律失常。監護時,我們不定時與患者交談,發現起初其神情淡漠、情緒低落,隨著血鈣降低,精神狀態好轉。由于P,rH在血液中的半衰期僅數分鐘,甲狀旁腺細胞內P1H的儲存亦有限。術前測定哪是診斷甲狀旁腺功能亢進的重要依據。手術當中監測血PTH的水平可判斷切除甲狀旁腺腺瘤是否準確,有否傷及正常甲狀旁腺。該患者血P1H水平入院時2465pg/ml,手術前2015pg/ml,術中先行右側探察甲狀腺下方有1個lemxO.8emxlem的腫塊, 切除后血 H升至3549pg/ml,隨后冰凍切片回報甲狀腺腫組織,再行左側探察甲狀腺上方背面有1個4emx2emx3em的腫塊,切除10min后,血PTH降至133.5ps/ml,術后12h到出院時血PrrH降至正常。我們動態監測血鈣及血PTH水平,并做好記錄,繪制時間濃度曲線圖,為診治提供了第一手資料。

2.2 急性胰腺炎的護理

入院后8h,患者突發急性胰腺炎。在禁食、補液的的基礎上,持續胃腸減壓2d。在持續有效使用負壓引流器的前提下,每隔lh,用注射器緩慢抽吸1次,確保胃管通暢,使用中的負壓引流器,引流物為胃液,引流量50—10oml。治療2d后,患者血淀粉酶降至140U/L,尿淀粉酶256U/L,腹痛、腹脹明顯減輕,讓患者進少量流食,腸鳴音3—5次/min,及時報告醫生,拔除胃腸減壓管。入院后第4天即行左甲狀旁腺腺瘤切除術。

2.3 甲狀旁腺腺瘤切除術的圍手術期護理

2.3.1 手術并發癥的監測

由于該患者全身骨骼骨質疏松,切除甲狀旁腺腺瘤后,PTH急劇下降,大量鈣迅速沉積于脫鈣的骨中,極易出現低鈣血癥。故手術后監測血鈣是護理的重點,每8—12h靜脈采血檢測血鈣,并動態記錄變化趨勢[2]。術后2d,患者訴口唇、面部、手足麻木感,并出現低鈣抽搐,Chrostek征和Trousseau征均陽性,血鈣1.47—1.67mmol/L,及時給予葡萄糖酸鈣30ml及硫酸鎂lOml靜脈輸注2h后好轉。后給予骨化三醇及碳酸鈣治療,未再出現低鈣癥狀。

切口出血:一般發生于術后48h內。妥善固定引流管,每2h擠壓1次,保持引流管的通暢。術后6h取半臥位,以利于引流和呼吸。床邊備有氣管切開包,加強巡視。該患者術后無出血,引流管通暢,于術后第2天拔除引流管。拔管后給予頸部功能鍛煉的指導。術后患者無失聲、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。囑患者飲水時少量、慢吞。進食時少量多餐、細嚼慢咽。

2.3.2 營養支持及飲食指導

該患者處于高代謝、高消耗狀態,加上禁食及胃腸減壓的時間較長,易導致營養障礙和代謝紊亂,進一步加重病情。胃腸減壓后2d,患者腹痛、腹脹明顯改善,給予腸道營養,由營養師為其配制食物。急性胰腺炎緩解初期,給予富含維生素的清淡流質飲食,如米粥、菜湯、新鮮果汁等,忌動物脂肪。手術后除使用鈣劑及骨化三醇外,鼓勵患者進食高鈣食品,高纖維性飲食,新鮮蔬菜、水果等,保持大便通暢。

2.3.3 預防骨折

該患者有嚴重的骨質疏松,2個月前曾發生骨折。囑患者臥床休息,床上大小便。使用床欄,避免墜床、摔傷、滑倒造成骨折。護理操作時,動作輕柔,避免推、拖、拉等動作,患者在住院期間未發生骨折。出院時教育患者掌握自我保護知識,穿防滑鞋,走路穩重、慢行,少作劇烈運動。外出時需有專人陪護[3]

2.3.4 心理支持

該患者因高鈣危象人院之后出現急性胰腺炎,病情加重。患者常感到恐懼、緊張,擔心疾病能否徹底治愈,對治療缺乏足夠的信心。我們積極給予安慰,耐心細致地做好解釋,簡單介紹手術過程,以及術后可能發生的情況及護理措施,以增強患者的安全感。該患者麻醉蘇醒后,最關切的是手術效果,我們及時告知患者手術效果良好,穩定其情緒。

3 小結

國外有學者報道[4] ,PHVr僅有1.7%患者既往或伴發胰腺炎,但也有報道急性PHP,有25%患者會發生胰腺炎。認為PHPT鈣易沉積在胰腺內,激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶,導致急性或慢性胰腺炎發作 [5]。當甲狀旁腺危象合并急性胰腺炎時病情險惡,病情變化快。本例及時降低血鈣,當血鈣下降到相對安全的水平(小于3.2mmol/L)和腹部癥狀緩解,以及胰淀粉酶下降接近正常時,行甲狀旁腺手術探查。圍手術期設專人對血鈣及血、尿淀粉酶進行動態監測,及時觀察患者意識、腹部癥狀和生命體征尤為關鍵。手術后積極處理低鈣的發生,加強巡視,防止切口出血等并發癥,以及圍手術期的營養和心理支持是該患者成功救治的重要護理措施。

參考文獻

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[2] Lee IT,Sheu WH,Tu ST.Bisphosphonate pretreatment attenuates hungry

bone syndrome postoperatively in subjects with primary hyperparathyroidism[

J].Bone Miner Metab,2006,24(3):255-258.

[3] 王萍,蘇艷華.4例甲狀旁腺腺瘤切除術病人的護理[J].護理學雜志,2004,19(16):73—74.

[4] Aliya Khan,John Bilezikian.Primary hypcrparathyroidism:pathophysio!

ogy and impact on bone[J].CMAJ,20o0,163(2):184.

[5] Whitcomb DC.Clinical practice.Acute Pancreatitis[J].N En J Med,

2006.354:2142-2150.

附件樣本5: 護理綜述示例:

 

妊娠期糖尿病及其預防的研究進展

 

【摘要】妊娠期糖尿病在各國的發病呈上升趨勢,該病可嚴重威脅母子的身心健康。本文從該病的發病率、發病機制以及相關因素及預防措施進行了綜述。

【關鍵詞】糖尿病; 妊娠; 臨床護理研究

【Key words】Diabetes Mellitus; Pregnancy; Clinical Nursing Research

 

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期間首次發現或發生的糖代謝異常。該病可嚴重威脅母子的身心健康。因此,加強對GDM的認識,并了解某些因素對GDM發病的影響,對今后預防GDM的發生,提高母兒生活

質量及指導臨床實踐都有重要的意義。現對近年來GDM及其預防的研究結果進行綜述如下。

1 GDM 的發病率

目前,各國GDM的發病率報道相差懸殊,但總體呈上升趨勢。我國天津市在1998年12月至1999年l2月對市內6區11641例孕婦進行產前檢查,在9474例完成篩查的孕婦中,GDM的發病率為2.3l【1】 ,而我國在2007年6月召開的“全國妊娠合并糖尿病發病情況調查結題會”上分析了孕前非糖尿病孕婦16286例,結果顯示妊娠期糖代謝異常(包括妊娠期糖尿病和妊娠期糖耐量降低)的平均發病率為6.6%。該發病率高于以往報道,其中南方地區妊娠期糖代謝異常患病率高于北方地區【2】。美國糖尿病聯盟(American Diabetes Association,ADA)的研究也顯示,在北美GDM的發病率為7%左右。1項來自加拿大的研究顯示,在北美印地安克里族中,CDM的發病率為12.8%【3】 。并且,值得一提的是,具有某些高危因素(如孕前超重或肥胖,直系親屬中有糖尿病史,不良孕產史等)的孕婦GDM的發病率約是正常孕婦的6倍【4】

2 GDM 的發病機制

GDM的發病機制目前還無定論。但許多研究顯示GDM的發生和胰島素抵抗和(或)胰島8細胞功能缺陷,以及基因缺陷等有關。

2.1 胰島索抵抗和(或)胰島p細胞功能缺陷與GDM

胰島素抵抗是指機體對一定量的胰島素的生物學反應低于預計正常水平的一種現象,而胰島B細胞功能缺陷通常會導致胰島素分泌的異常。有學者發現,與正常孕婦相比,GDM和妊娠期糖耐攝低減者均存在明顯的胰島素抵抗【5-7】 。但是否存在胰島B細胞分泌功能缺陷尚有待討論。國內徐琳【8】等對98例GDM孕婦和102例正常孕婦調查后發現,GDM孕婦胰島素分泌指數(HOMA—IS)低于正常孕婦,而牛健民【5】等研究則發現妊娠期糖耐量受損的孕婦與正常孕婦相比,其胰島B細胞的分泌功能無明顯差異。

2.2 遺傳易感性與GDM

CDM確切的遺傳背景還不完全清楚。目前有研究顯示,糖尿病家族史、某些糖尿病的高發種族可能是GDM的遺傳易感因素。在對GDM家系的調查中發現,母親患有2型糖尿病的家族中GDM的發生率明顯增高【9】。此外,一些研究也顯示,血漿細胞膜糖蛋白.1(PC一1)過分表達【10-11】、HLAⅡ類基因型【12】、磺脲類受體I(SUR I)24內含子等位基因“c”及31外顯子等位基因“A”【13】可能與GDM的發病有關。

2.3 GDM 的相關因素與預防

雖然GDM的發病機制目前尚無定論,但大量研究已顯示某些因素與GDM的發生有密切的關系。這些因素中,有些是無法控制的,如糖尿病家族史【14-16】、年齡【17-19】、不良孕產史(如先前有過巨大兒的分娩史);存在不明原因的死胎、死產及畸胎病史;存在妊娠期高血壓等【4,20-21】 ;而有些因素,如孕前及孕期的飲食攝人情況,孕前及孕期的活動量,孕婦吸煙狀況,以及孕婦攝人某些維生素和礦物質的情況等對GDM的發生也產生了一定的影響。不難看出,這些因素多數為可變因素,而對可變因素的控制應該是醫護人員預防GDM的著手點。

3.1 飲食與GDM

近年來,有些研究已經顯示孕前和孕期的飲食攝人情況與GDM的發病有一定的關系。Saldana等【22】發現孕婦攝入脂肪較多有可能增加GDM的發病風險。國內周莉等【23】的研究也發現高熱量、高脂肪的不合理膳食是GDM發生的影響因素。因為流行病學證據已證實膳食脂肪,特別是飽和脂肪酸的攝入不僅有降低糖耐量、增加胰島素抵抗的作用,而且還具有增加體質量的作用。且研究也已經發現,孕期體重增加過多【24】和孕前體重超重或肥胖【25-27】都是GDM的高危因素。由此可見,飲食中的脂肪因素可能通過增加孕前及孕期的體質量在GDM的發病中起到一定的作用。除脂肪因素外,研究者還發現,飲食中的總膳食纖維,尤其是從谷物和水果中攝入的纖維量對GDM的發病也產生了影響。研究顯示【28】每天增加10g總膳食纖維可以減少26%的GDM風險;每天增J/ll5g谷物膳食纖維將減少23%的GDM發病風險;每天增加5g水果膳食纖維將減少26%的GDM發病風險,但增加蔬菜中膳食纖維的量對GDM有何影響并沒有明確的數據報道。總的來說,食物中的膳食纖維應被看做是GDM的保護因素之一,分析原因主要是因為膳食纖維在增加飽腹感的同時也減少了能量的攝入,這樣就可能減少肥胖的發生并且提高胰島素的敏感性;此外,膳食纖維的攝入也能夠延緩胃的排空,減慢葡萄糖吸收。因此,通過改變飲食中脂肪和膳食纖維的攝人,進而可能會影響體重的改變,可在一定程度上預防GDM的發生。此外,從水果中攝入的VitC也可以減少GDM的發病風險 。zhang等【29】選擇了符合美國國家糖尿病數據組GDM診斷標準的67例GDM孕婦作為病例組,210例正常孕婦作為對照組對比后發現,病例組每日消耗VitC和血中抗壞血酸(AA)的比率分別低于1O%和31%。在控制了年齡、種族、孕前肥胖等高危因素后,每日VitC攝入不足70mg的孕婦比其他孕婦發生GDM的危險增加了3.7倍。而逐漸減少的血AA與發生GDM的危險性也有線性關系。血AA<42.6mmol/L的孕婦比血AA>63.3mmol/L的孕婦發生GDM的危險性增加了12倍之多,說明低VitC攝入和低血從水平是GDM的危險因素。值得注意還有孕期高血糖指數的食物的攝入情況。研究認為【30】長期進食高升糖指數食物可使胰島B功能的代償潛能進行性下降,最后以至于不能分泌足夠的胰島素使血糖維持在正常范圍,從而發生了不同程度的糖代謝異常。因此,孕婦合理的飲食對于預防GDM是非常重要的。

3.2 運動與GDM

適量的運動既可以促進血液循環,增進食欲和睡眠,還可以強化肌肉。無論孕前還是孕期的運動均可降低孕婦GDM的發病風險。Jennifer等【31】在一個隊列研究中發現,孕前1年做任何形式的體力活動(physical activity)與孕前不活動的孕婦相比,發生GDM的風險將降低56% ,且如果婦女孕前每周能花費34.2h進行體力活動,將減少74%的發病風險;而在孕前和孕期都做體力活動的婦女與不活動者相比,將減少69%的GDM發病風險。Emily等的研究結果也提示孕前的體力活動對于預防GDM的發生是非常重要的。Dempsey等【32】也發現懷孕20周內做各種形式的娛樂運動(recreational physical activity)的婦女與該階段不做運動者相比,其GDM的發病風險將降低48%,且平時爬樓梯的孕婦與平時不爬樓梯的孕婦相比,其GDM的發病風險將減少49%一78%。并且,做運動所花費的時間以及其能量消耗的程度和GDM的發病呈負相關。而Zhang等【33】在也發現在控制了體重指數、飲食因素和其他變量后,孕期每周看電視超過20h且也不做運動的孕婦與每周看電視小于2h并且積極做運動的孕婦相比,發生GDM的風險將增/m2.3倍。由此可見,孕前和孕期進行適度的運動可在一定程度上減少GDM的發生。但有關運動飲食干預預防GDM的研究結果尚有爭議。Katherine等【34】評估了219名孕前無糖尿病的孕婦,其中1995年7月至1996年3月評估107名作為對照組;1996年4月至1997年1月評估了l12名設為干預組,由營養師向干預組提供一些規范的個體化飲食、鍛煉,以及其他與營養等方面的相關指導。研究人員收集了孕24—3O周的孕婦和產后6周內的產婦在某一天24h的飲食和運動情況,分析其結果發現,兩組在GDM的發病率、高熱量飲食攝入的控制,以及孕期體重增加方面差異都沒有顯著性意義。研究者分析原因后發現,該地區的文化背景及歷史背景對孕婦孕期體重控制方面產生了負面的影響。此外,干預效果不顯著也可能與干預的強度不夠,以及干預所持續的時間相對較短有關。從該研究可以看出,GDM的預防是一個綜合的、長期的工程,并且存在一定的難度。

3.3 多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome。PCOS)與GDM

PCOS是婦科常見的內分泌疾病,雖然PC0S患者發生GDM的機制還不清楚,但有妊娠前存在高胰島素血癥和胰島素抵抗者容易發生GDM。Paula等【35】調查了22例患有PCOS的孕婦,同時尋找了年齡、體重匹配的正常孕婦66例作為對照組,其結果顯示,PCOS組發生GDM的風險會增加1122.2倍;國內研究也發現【36】,PCOS患者GDM發生率明顯高于正常孕婦,且差異有統計學意義。這些研究的結果提示,PCOS是GDM的高危因素之一,并且醫護人員應對相應的患者進行預防性的監控。Glueck等【37】將二甲雙胍應用于33例孕前無糖尿病的PCOS孕婦,這33例孕婦每天均服用二甲雙胍2.55g。并且其中28例服用直到分娩,另外該研究回顧性地調查了39例在妊娠期間未服用二甲雙胍且孕前無糖尿病的PC0S孕婦,兩組孕婦在服用二甲雙胍前,身高、體重、體重指數、胰島素、胰島素抵抗或胰島素分泌情況均無顯著性差異,兩組都存在空腹胰島素水平較高,即胰島素抵抗和胰島素分泌水平較高的情況。服藥后其結果顯示, 服用二甲雙胍的33例孕婦中,GDM的發病率為3% ,未服用者發病率為31% ,服用者發生GDM的相對危險度是未服用組的0.093,在PCOS孕婦中,未服用組的GDM發病率是服用組的10倍。該結果提示,對于PCOS孕婦來說,二甲雙胍可以起到減少GDM發生的作用。此外,Glueck等【38】還研究了109例在懷孕過程一直使用二甲雙胍的PCOS孕婦的126名新生兒的情況,其研究結果顯示,二甲雙胍在減少GDM發病的同時,并沒有造成胎兒的畸形,并且對新生兒出生后18個月的身高、體重及社會發育方面也沒有產生負面的影響。可見二甲雙胍對在減輕PCOS孕婦妊娠時的胰島素抵抗以及控制妊娠期間的體重增加有很好的作用。

3.4 其他

雖然有研究顯示,GDM的發生還與孕婦吸煙以及飲食中鋅和硒的攝入有一定的關系【39-40】 ,但遺憾的是目前并沒有大樣本的數據顯示戒煙和GDM的預防以及增加食物中鋅、硒含量與GDM預防間的關系。

4 小結

綜上所述,飲食,運動及藥物應用等這些可變因素可在一定程度上對GDM的發生產生影響。對婦女特別是具有某些高危因素的婦女進行教育,幫助其建立科學合理的飲食習慣和良好的生活方式,對于預防GDM的發生有重要的意義。

 

參考文獻(省略)

 

 

 

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